邱家廷應(yīng)用清化濕熱、疏肝和胃治療十二指腸球部潰瘍
【病例摘要】：，男，66歲，201803745。
初診：2018年03月06日
主訴：上腹部脹痛不適1月余，伴黑便10天。
現(xiàn)病史：患者緣于1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，伴有噯氣，泛酸，無惡心欲吐，曾自服藥物進(jìn)行診治，療效不顯，10天前出現(xiàn)上述癥狀加重，伴有解黑便，量少，為進(jìn)一步診治， 遂來診，入院癥見：胃脘部疼痛，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納差乏力，小便色黃，大便呈柏油樣，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)檢查示：WBC：8.1×109/L，RBC:1.7×1012/L，HGB57g/L ，PLT：158×109/L，L: 24.1％，N：73.48％；胃鏡：1.十二指腸球部對(duì)吻性潰瘍；2.慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛；3.賁門炎。西醫(yī)診斷為：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬肝胃郁熱。治宜清化濕熱、疏肝和胃。以化肝煎加減。處方：
陳皮10g，青皮20g，白芍（炒）15g，牡丹皮10g，梔子（焦）10g，澤瀉（炒）10g，浙貝母10g，白芨10g，瓦楞子（鍛）20g，香附（炒）10g，枳實(shí)10g，柴胡10g，丹參15g，砂仁10g，檀香10g，甘草（生）6g。4劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。
二診（2018年03月10日）：服上藥后胃脘部脹痛不適癥狀略有減輕，口干口苦稍有緩解，仍覺乏力納差，小便色微黃，大便仍呈柏油樣，上方加厚樸10g，枳實(shí)10g，6劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。
三診（2018年03月16日）：服上藥后胃脘部脹痛不適癥狀明顯緩解，口干口苦有所改善，食納增加，精神狀況好轉(zhuǎn)，小便色微黃，大便基本正常。上方去青皮、浙貝母，7劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。
四診（2018年03月23日）：服上藥后胃脘部隱痛，口干口苦明顯緩解，食納及精神狀況尚可，大小便基本正常。繼服上方8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。
五診（2018年03月31日）：服上藥后胃脘部偶感隱痛，無明顯口干口苦，食納及精神狀況可，大小便基本正常。上方加神曲10g，麥芽10g，8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。
六診（2018年04月08日）：服上藥后胃脘部無不適，無明顯口干口苦，食納及精神狀況正常，二便調(diào)暢。上方加神曲10g，麥芽10g，10劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。服藥后諸癥皆消失。復(fù)查胃鏡：十二指腸球部未見異常。
體會(huì)：該患者以胃脘部脹痛不適為主要癥狀，此病變符合中醫(yī)胃脘痛范疇。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，為五臟六腑之大腑，主受納，腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。胃痛的病變部位在胃，但與肝脾的關(guān)系極為密切。肝屬木，為剛臟，性喜條達(dá)而主疏泄；胃屬土，喜濡潤(rùn)而主受納。肝胃之間，木土相克。肝氣郁結(jié)，易于橫逆犯胃，以致中焦氣機(jī)不暢通，發(fā)為胃痛。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必客脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，即可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若稟賦不足，后天失養(yǎng)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽(yáng)不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤(rùn)不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽(yáng)虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。本證的十二指腸球部潰瘍所謂肝胃郁熱，所以肝胃郁熱是本證的病理基礎(chǔ)。治當(dāng)清化濕熱、疏肝和胃，方選化肝煎加減。
胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實(shí)證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復(fù)雜，胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證。若因寒而痛者，寒邪傷陽(yáng)，脾陽(yáng)不足，可成脾胃虛寒證；若因熱而痛者，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者，易受寒邪；脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜。
此外，胃痛還可以衍生變證，如胃熱熾盛、迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，而致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腹痛劇烈拒按，導(dǎo)致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危癥?；蛉站贸绅?，氣機(jī)壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互結(jié)，壅塞胃脘，可形成噎嗝。
