醫(yī)案記錄
患者姓名：李某 性別：女 出生日期：1976、8
主訴：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。
現(xiàn)病史：患者自述7天前因勞累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，轉(zhuǎn)側(cè)欠利、行走、勞累時(shí)癥狀加重，平臥休息癥狀減輕，夜寐差，納食可，二便調(diào)。
既往史：既往體健，無(wú)重大疾病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體格檢查：T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及及明顯干濕羅音。心率P84次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++），棘上韌帶觸痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１觸痛（＋）、叩擊痛（＋）、放射至左腘窩部，雙下肢肌力均正常；肛門(mén)直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢皮膚無(wú)凹陷。
輔助檢查：2018-２-2１腰椎CT：Ｌ4/5椎間盤(pán)突出。
腰椎X片：腰椎退行性變。
中醫(yī)診斷：腰痛病
證候診斷：血瘀氣滯證
西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥
治 法：活血化瘀，行氣止痛。
處 方：身痛逐瘀湯加減。
常用藥 ：當(dāng)歸15g、川芎18g、桃仁12g、紅花12g、廑蟲(chóng)9g、香附9g、沒(méi)藥6g、五靈脂6g、地龍12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一劑。
配合針灸治療：Ｌ3-Ｓ１２華佗夾脊穴 腎腧（左） 大腸腧（左） 腰陽(yáng)關(guān) 秩邊（左） 委中 阿是穴（左）留針30分鐘，中等刺激及強(qiáng)度，平補(bǔ)平瀉，日1次，7次一療程。
復(fù)診：2018-03-12 患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)側(cè)可，行走＼彎腰勞累時(shí)癥稍感明顯，平臥時(shí)癥狀減輕，睡眠可，納食可，二便調(diào)。查：屈頸試驗(yàn)（－），雙側(cè)腰方肌、多裂肌、回旋肌、觸痛（++），棘上韌帶觸痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１觸痛（＋）、叩擊痛（＋）、放射至左腘窩部，直腿抬高試驗(yàn)左70°（-）右80°（-）雙下肢肌力均正常；4字實(shí)驗(yàn)左（-）右（-）；舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦緊。
治療繼續(xù)給與中藥湯劑及針刺、中頻脈沖電治療、牽引、推拿治療；避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸
心得體會(huì)：
腰痛病因?yàn)閮?nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機(jī)為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。腰痛病因?yàn)閮?nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機(jī)為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。誠(chéng)如《景岳全書(shū)．雜證謨·腰痛》說(shuō)：跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也” 能夠正確、熟練地運(yùn)用推拿手法疏通腰部肌肉，緩解腰部疼痛癥狀，并配合自創(chuàng)拉壓搖晃手法，使患者更快的減輕痛苦，減少花費(fèi)，平時(shí)注意休息，避免勞累，預(yù)防腰痛病的發(fā)生。
